1

《食品经营许可证》申请书

系统生成

1

下载打印后，需申请人签字上传(DOC或PDF格式)

2

申请人身份证

原件／复印件

3

申请人上传(照片或扫描件)

3

营业执照

原件／复印件

3

申请人上传(照片或扫描件)

4

从业人员健康证明

原件／复印件

1

申请人上传(照片或扫描件)

5

经营场所房屋租赁合同或产权证明

原件／复印件

2

申请人上传(照片或扫描件)

6

经营场所设施设备平面布局图

原件

1

申请人上传(照片或扫描件)

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通过网络经营的，还需提交网站的首页截图

原件

1

申请人上传(照片或扫描件)

8

黑白天效果图

原件

4

彩印（黑白天各两张）

9

连锁类授权书

原件

1

只需连锁类牌匾提供

10

连锁类商标注册证

原件

1

只需连锁类牌匾提供

11

公众聚集场所投入使用、营业消防安全检查申报表

原件

1

12

公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书

原件

1

13

消防安全制度

原件

1

14

灭火和应急疏散预案

原件

1

15

场所平面布置图

原件

1

16

场所消防设施平面图

原件

1

17

法律、行政法规规定的其他材料

原件/复印件

1

名　　称

(集团母公司需填写：集团名称：                    集团简称：               )

统一社会信用代码（设立登记不填写）

住　  所

       省（市/自治区）       市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/市/区）          乡（民族乡/镇/街道）           村（路/社区）       号

_______________________________________________________________________

联系电话

邮政编码

□设立（仅设立登记填写）

法定代表人

姓   　 名

公司类型

□有限责任公司      □股份有限公司

□外资有限责任公司  □外资股份有限公司

注册资本

              万元         （币种： □人民币     □其他            ）

投资总额

（外资公司填写）

              万元（币种：          ）       折美元：           万元

设立方式

（股份公司填写）

□发起设立

□募集设立

经营期限

□长期             □             年   

申领执照

□申领纸质执照  其中：副本     个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

经营范围

（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）

(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。)

变更事项

原登记内容

变更后登记内容

注：变更事项包括名称、住所、法定代表人（姓名）、注册资本、公司类型、经营范围、有限责任公司股东（股东姓名或者名称）、股份有限公司发起人的姓名或者名称。

申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）

□备案（仅备案填写）

事   项

□公司董事、监事、 管理人员

□经营期限

□章程（含修正案）

□认缴出资数额

□联络员

□外商投资企业法律文件送达接受人

注： 管理人员包括“经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员。

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

指定代表/委托代理人签字

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

□申请人签署（必填项）

本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：

（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。

（二）使用的名称符合《企业名称登记管理规定》有关要求，不含有损 、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。

（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。

（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。

全体股东签字或盖章（仅限有限责任公司设立登记，可另附签字页）：

董事会成员签字（仅限股份有限公司设立登记，可另附签字页）：

法定代表人签字：

                                                               公司盖章 

                                                              年     月     日

职    务

□董事长 □执行董事 □经理

产生方式

身份证件类型

身份证件号码

固定电话

移动电话

住    所

电子邮箱

（身份证件复、影印件粘贴处）

拟任法定代表人签字：

年    月    日       

姓名______________  国别(地区)______________   职务_______________  产生方式_______________

身份证件类型______________ 身份证件号码____________________________ 移动电话________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

备注事项同上

姓名______________  国别(地区)______________   职务_______________  产生方式_______________

身份证件类型______________ 身份证件号码____________________________ 移动电话________________

（身份证件复、影印件粘贴处）

 备注事项同上

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）

社会信用代码 (身份证号码)

住    所

经营场所

经营场所

使用面积(㎡)

仓库地址(如 有)

主体业态

□ 食品销售经营者

□商场超市  □小型超市  □中型商场超市  (200㎡-2000㎡)  □大型商场超市(≥2000 ㎡)  □便利店 □食杂店 □市场内商户 □ 食品贸易商 □食品自动售货销售商 □互联 网食品销售商 □食品批发商 □一级批发食 品批发商 □农(畜)贸市场食品批发商 □ 批发市场食品批发商 □其他食品批发商 □ 食品贮存场所   □经营场所内食品贮存场所

□经营场所外食品贮存场所   □冷藏冷冻库 食品贮存场所 □酒类销售 □专营店酒类销 售 □其他酒类销售 □其他食品销售经营者

□保健食品销售   □保健食品销售(药店)

□保健食品销售(专营)  □母婴店 □兼营 食品销售者

□ 餐饮服务经营者

□特大型餐馆   □大型餐馆   □ 中型餐馆

□ 小型餐馆 □快餐店 □ 饮品店(甜品 站)   □ 中央厨房  □ 集体用餐配送单位

□ 单位食堂

□ 机关企事业单位食堂 □  学校食堂(托幼

机构食堂)  □ 社会团体食堂 □

托老机构食堂 □ 工地食堂  □其他食堂

备注：

是否含网络经营：□是， □否；网址：   

如开展网络经营，是否同时具有实体门店： ☑是，□否。

经营项目

□ 散装食品销售

□含散装冷藏冷冻食品

冻食品

□   不含散装冷藏冷

□ 特殊食品销售

□保健食品销售    □特殊医学用途配方食品 销售  □婴幼儿配方乳品销售

□其他婴幼儿配方食品销售

□其他类食品销售

□  热食类食品制售

□ 冷食类食品制售

□生食类食品制售

□ 糕点类食品制售

□ 自制饮品制售

□ 其他类食品制售

申请副本数

(份)

有效期(年)

经济性质

□ 企业 □ 个体工商户 □ 农民专业合作社  □ 其它

职工人数(人)

应体检人数(人)

邮政编码

E-mail

证件类型

证件号码

固定电话

法定代表人(负责人)签字：                       年    月    日

备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并 签字加盖单位公章。

法定代表人(负责人)承诺(声明)：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员 和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营  (生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时， 本单位将严格遵守 《食 品安全法》 的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字 (盖章)确认。

签字 (盖章)：

年    月    日

证件类型

证件号码

户籍登记住址

职务

任免单位

证书编号

发证单位

聘任单位名称：

法定代表人(负责人)签字：                       年     月     日

备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明)，并签字 加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺(声明)：

本人向许可机关郑重声明：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本 人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存 在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字(盖章)确认。

签字 (盖章)：

年    月    日

序号

设备名称

数量

位置

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9